ACCLC > In vitro veritas > 2007; volum 8 > art91.html



La fórmula leucocitària. Breu ressenya històrica


Joan Lluís Vives Corrons
Unitat d'Eritropatologia
Hospital Clínic i Provincial
Barcelona
Universitat de Barcelona



Els leucòcits, juntament amb els eritròcits i plaquetes són els anomenats elements formes de la sang. Els leucòcits intervenen, fonamentalment, en la defensa de l'organisme i això ho fan mitjançant diferents subpoblacions (granulòcits, limfòcits i monòcits) que poden identificar-se fàcilment observant una extensió de sang tenyida amb uns colorants apropiats. La valoració percentual d'aquestes subpoblacions leucocitàries es coneix, clàssicament, com a fórmula leucocitària, encara que, degut a l'automatització, que ofereix valors absoluts en lloc de percentatges, es tendeix a parlar de recompte diferencial de leucòcits. Actualment, la fórmula leucocitària, juntament amb la mesura de la resta de magnituds cel·lulars sanguínies (concentració de cèl·lules i d'hemoglobina, "hematòcrit" i volum mitjà dels eritròcits, entre d'altres) constitueix l'anomenat examen bàsic de sang o també hemograma. El concepte d'hemograma, però, ha evolucionat paral·lelament al progrés de la tecnologia al laboratori d'hematologia, i fins arribar a l'actual han hagut que passar més de cent anys. Val recordar, però, que fins a l'arribada de l'automatització, als anys 70 del segle passat, hemograma era sinònim de fórmula leucocitària, tal i com la va definir l'internista i hematòleg alemany Viktor Schilling [1883-1960] al 1933.

L'història de la fórmula leucocitària arrenca, per tant, amb el desenvolupament dels mètodes de tinció de teixits fixats, però, en realitat, s'inicia molts anys abans, els necessaris pel desenvolupament dels dos pilars bàsics de l'hematologia: el microscopi i els mètodes de tinció cel·lular. Així, el vertader inici d'aquesta història es remunta a l'any 1674 en què el comerciant de teixits i naturalista holandès Antonie van Leeuwenhoek [1632-1723] va observar, per primera vegada, les cèl·lules de la sang. Val a dir però, que degut al caràcter rudimentari del seu microscopi només veia eritròcits, i van ser necessaris uns 100 anys més perquè l'anatomista anglès Wiliam Hewson [1739-1774] al 1770, utilitzant un microscopi més perfeccionat, pogués veure els leucòcits i les plaquetes. Encara va ser necessari un altre segle perquè a l'any 1891, Paul Ehrlich [1854-1915], un bacteriòleg alemany especialitzat en l'ús de colorants per a la tinció de cèl·lules, analitzés amb detall la morfologia de les cèl·lules de la sang i descrivís, per primera vegada, l'existència de dos grans subpoblacions de leucòcits; els granulats o granulòcits i els no granulats o mononucleats (1). Aquesta va ser la primera descripció morfològica dels leucòcits i fonament del que més tard s'anomenaria fórmula leucocitària, però també el naixement de l'hematologia com a ciència per a l'estudi de la sang i òrgans hematopoètics. A partir d'aquí el perfeccionament dels procediments de tinció de les cèl·lules de la sang va anar molt ràpid i amb molt pocs anys es varen obtenir mètodes d'ús universal com, per exemple, el de May-Grunwald-Giemsa, reconegut com el procediment de referència per a l'estudi morfològic de la sang i medul·la òssia (2). L'ús generalitzat dels mètodes de tinció va comportar un gran iterés per a l'estudi de la sang i els seus trastorns i va fer de la morfologia el nucli vertebrador d'una nova especialitat mèdica, l'hematologia, i d'Ehrlich, un dels seus pares. En el desenvolupament d'aquesta primera etapa morfològica de l'hematologia han contribuït, a més dels esmentats abans, un nombre elevat d'insignes personatges com els alemanys Gustav Giemsa [1867-1948], Artur Pappenheim [1870-1916] i Josef Arneth [1873-1955], l'austríac Wilhelm Turk [1871-1916], el francès Georges Hayem [1841-1933], l'italià Adolfo Ferrata [1980-1946], els nordamericans William Bloom [1899-1972], Richard Philip Custer [1903-1989], Lemuel Whitley Diggs [1900-1995] i Charles Austin Doan [1897-1990], el rus Alexander Alexandrovich Maximov [1874-1928] i el suís Otto Naegeli [1871-1938], i entre nosaltres Gerónimo Forteza i Bover [1911-1975], Jordi Guasch i Sagrera [1903-1985], Francesc Mas i Magro [1879-1958)] i Josep Vives i Mañé [1909 -2001], entre d'altres. D'entre ells, Arneth, a l'any 1904, desprès d'estudiar un elevat nombre de pacients amb processos infecciosos, va establir, una classificació dels granulòcits neutròfils que va anomenar hemograma. Aquesta classificació dividia els granulòcits en subgrups segons el nombre de lobulacions (o segments) nuclears de manera que a l'esquerra es col·locaven els granulòcits amb menys lobulacions, és a dir, els més immadurs, i a la dreta els més lobulats, és a dir, els més madurs, tal con indica la figura següent:


Desviació a l'esquerra Desviació a la dreta
Figura article 91

Aquesta era la primera vegada que s'utilitzava el terme hemograma i per això a la fórmula granulocitària d'Arneth se la coneix també com hemograma d'Arneth (3). Uns anys més tard, al 1933, Schilling va simplificar l'hemograma d'Arneth definint les "bandes" com neutròfils juvenils sense segmentació nuclear, va anomenar "desviació a l'esquerra" a l'augment dels neutròfils immadurs ("en banda", per exemple) i "desviació a la dreta" al dels neutròfils hipersegmentats. Al mateix temps, va establir un procediment pel recompte individualitzat de les diferents subpoblacions leucocitàries que anomenà fórmula leucocitària (4). És per això que a la formula leucocitària, feta comptant 100 elements, se la coneix com hemograma de Schilling, nom amb el que ha arribat fins als nostres dies.

Durant molts anys, l'hemograma de Schilling ha estat l'únic procediment fiable, no sols pel diagnòstic de la desviació a l'esquerra, present en molts processos patològics de la clínica humana, sinó també pel diagnòstic de l'anèmia perniciosa deguda a un dèficit de cianocobalamina (vitamina B-12) on s'observa un augment de neutròfils hipersegmentats o pleocariocits (5). Val a dir que, malgrat els avenços aportats pels analitzadors hematològics automatitzats en la identificació de les cèl·lules sanguínies, no s'ha trobat encara un mètode electrònic suficientment sensible i específic pel recompte de neutròfils "en banda", fet bastant lògic si es té en compte la definició morfològica d'aquests elements. És per això que, de moment, a falta d'altres criteris cel·lulars, la identificació de neutròfils "en banda" no pot fer-se de cap altra manera que no sigui amb l'observació morfològica del frotis.

A partir dels anys 70, la història de l'hemograma i de la fórmula leucocitària, s'ha vist marcadament influenciada per l'eclosió de l'automatització, fet que a la vegada ha comportat canvis conceptuals, estructurals i de gestió en el laboratori d'hematologia. En realitat, fins els anys 80, en què es va consolidar l'ús generalitzat dels analitzadors hematològics automatitzats, hemograma continuava sent sinònim de fórmula leucocitària, tal i com la va definir Schilling. L'automatització però, ha introduït un important canvi en el concepte d'hemograma que, evolutivament, es pot equiparar al que va introduir Schilling sobre l'antic hemograma d'Arneth. Això ha estat així perquè un analitzador hematològic automatitzat ofereix, en molt poc temps, un elevat nombre de resultats que informen extensament sobre l'estat de les cèl·lules sanguínies. A més, aquest estudi constitueix, avui en dia, un dels conjunts de magnituds biològiques més sol·licitat, donat que no sols forma part de l'exploració inicial de tot pacient, sinó que moltes vegades resulta del tot imprescindible per al diagnòstic de les hemopaties o el seguiment evolutiu o terapèutic de moltes malalties. No és d'estranyar, per tant, que a tota aquesta informació tan completa i obtinguda per sistemes automàtics, actualment se la denomini hemograma malgrat que, en una primera etapa, no hi estigués inclosa la fórmula leucocitària per manca d'automatització. Així, durant bastant temps, l'hemograma automatitzat i la fórmula leucocitària "manual" es processaven, i moltes vegades lliuraven, separadament, fet que va provocar certa confusió terminològica especialment en aquells que recordaven que "hemograma" era sinònim de "formula leucocitària". Aquesta situació, una mica confusa, no inquietava gens ni mica als hematòlegs, que consideraven l'examen morfològic del frotis com únic procediment possible per fer una fórmula leucocitària. De fet, era inconcebible (i en molts casos inacceptable) que una màquina pogués substituir la pràctica de l'observador experimentat. Per això, en els primers intents d'automatització de la fórmula leucocitària, no és d'estranyar que, per tal de vendre el producte, firmes comercials de prestigi oferissin equips que realitzaven la fórmula leucocitària seguint el mètode òptic convencional, és a dir, copiant el procediment de l'observador humà. Aquests equips, realment sofisticats, analitzaven imatges digitalitzades de cèl·lules de sang tenyides sobre un portaobjectes i, desprès d'un tractament informàtic i estadístic, oferien una "formula leucocitària" convencional. Aquesta "formula leucocitària" era feta a 100 elements, es donava en percentatges, i presentava característiques similars a les que es podien obtenir mitjançant el microscopi òptic, encara que si es volia conèixer el valor absolut de les subpoblacions, s'havia d'introduir a l'equip la concentració dels leucòcits en sang. No va fer falta massa temps per adonar-se que aquesta metodologia, malgrat la seva sofisticació, patia totes les limitacions pròpies del mètode manual, sense cap dels avantatges de l'automatització: lentitud, poca fiabilitat i cost elevat. És per això que la vertadera revolució es va produir quan varen aparèixer al mercat equips que, emprant una filosofia completament diferent, mesuraven, a la vegada, totes les magnituds de l'hemograma automatitzat (concentració d'hemoglobina i de cèl·lules, "hematòcrit" i volum mitjà dels eritròcits) i també la fórmula leucocitària (a 3 o 5 poblacions, segons l'equip). Per raons obvies, aquesta metodologia va substituir molt ràpidament a l'anterior (observació morfològica del frotis), especialment quan el nombre de fórmules a examinar per dia era elevat. Encara que el mètode per identificar les subpoblacions leucocitàries, sempre basat en la citometria de flux, presentés diferencies d'un equip a l'altre (grandària cel·lular, activitat peroxidàsica, conductivitat, radiofreqüència, etc.) la realitat és que la formula leucocitària obtinguda, presenta una bona correlació amb el mètode convencional que, per altra banda, continua sent de referència internacional (6). Val a dir, però, que aquesta correlació es compleix només quan el que s'analitza és sang d'individus sense alteracions de la fórmula leucocitària, perquè quan hi ha alteracions, els instruments es limiten a donar unes alarmes que, en molts casos, obliguen a realitzar l'examen morfològic del frotis.

Avui en dia, quan es demana una anàlisi de sang, ningú pensa en la fórmula leucocitària com un examen complementari sinó com una part inherent de l'hemograma automatitzat. El fet que pràcticament tots els analitzadors automatitzats ofereixin sistemàticament la fórmula leucocitària, encara que sigui "a tres elements" (polinuclears, limfòcits i altres), ha facilitat més aquesta tendència que, d'altra banda, és totalment lògica, perquè si durant un temps la fórmula leucocitària no formava part d'aquest informe era perquè no estava automatitzada. D'aquesta manera, arribem al que esmentava a l'inici d'aquest escrit: un hemograma ja no sinònim de fórmula leucocitària o recompte diferencial de leucòcits, sinó de tota aquella informació que sobre l'estat global de les cèl·lules de la sang pot aportar-nos un sistema d'anàlisi automatitzat. Això ha estat una confirmació de què la gran quantitat d'informació que podem obtenir d'un hemograma automatitzat el fa mereixedor de la qualificació d'examen bàsic de les cèl·lules sanguínies. És per això que hem d'admetre que l'automatització al laboratori d'hematologia ha comportat una vertadera revolució, perquè, si bé ha fet trontollar els principis fonamentals de l'hematologia morfològica, ha estat decisiva per millorar el coneixement de les cèl·lules de la sang i els seus procediments d'anàlisi en suspensió, sempre partint de la base que l'examen morfològic convencional (és a dir, amb el microscopi) constitueix encara el procediment de referència en el diagnòstic de qualsevol malaltia de la sang.

Finalment s'ha d'esmentar també que l'afany dels administradors sanitaris en automatitzar-ho tot per abaratir costos, pot comportar el perill que l'examen morfològic de la sang (sempre més car) desaparegui com eina diagnòstica al laboratori clínic, fet que, sense cap mena de dubte, només anirà en detriment de la qualitat assistencial. L'automatització ha de servir per alleugerir la feina repetitiva o "de rutina", certament, i d'aquesta manera contribueix a abaratir costos, però quan es realitza un hemograma no s'ha d'oblidar mai que, tal i com succeïa als temps d'Ehrlich, son majoria les malalties de la sang que no poden ser diagnosticades sense l'observació morfològica del frotis de sang o de medul·la òssia, i que la pèrdua progressiva d'aquesta pràctica només anirà en detriment de l'atenció als malalts.


Bibliografia

  1. Ehrlich P. Farbenanalystische Untersuchungen zur Histologie und Klinik des Blutes. Berlin: Hirschwald; 1891.
  2. Vives Corrons JL, Albarede S, Flandrin G, Heller S, Horvath K, Houwen B, Nordin G, Sarkani E, Skitek M, van Blerk M, Libeer JC. Guidelines for blood smear preparation and staining procedure for setting up an external quality assessment scheme for blood smear interpretation. Part I: control material. Clin Chem Lab Med 2004;42:922-6.
  3. Arneth J. Die neutrophilen weissen Blutkorperchen bei. Infektions-Krankheiten. Jena: Fischer Verlag; 1904.
  4. Schilling V. Das Blutbild und Seine Klinische Verwertung. Jena: Fischer Verlag; 1929.
  5. Pifarré Sanahuja C. Nuevas aportaciones al estudio de la lobularidad de los neutrófilos en diferentes situaciones patológicas. Tesis Doctoral. Barcelona: Universitat de Barcelona; 1993.
  6. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference leukocyte differential count (proportional) and evaluation of instrumental methods. NCCLS document H20-A. Villanova, NCCLS; 1992.





Citació recomanada per a aquest document: Vives Corrons JL. La fórmula leucocitària. Breu ressenya històrica. In vitro veritas 2007;8: <http://www.acclc.cat/invitroveritas/vol8/art91.html>