ACCLC >
In vitro veritas >
2005; vol6 > art81.html
Possibilitats de contenció de la demanda als laboratoris clínics dels centres sanitaris públics
Josep Maria Prat Cuffí
Unitat de Laboratoris
Hospital de Palamós
Introducció
Els laboratoris clínics que actuen sotmesos a les lleis de mercat, com és el cas dels privats, solen facturar els seus informes i obtenir millors beneficis quan aquesta facturació augmenta. És, per tant, d'esperar que aquests laboratoris no tindran com a una de les seves finalitats la contenció de la demanda.
Per contra, els laboratoris clínics que pertanyen a centres sanitaris públics, solen representar una part de la despesa del diagnòstic ¾això és cert fins i tot en els casos en què el diagnòstic pugués originar beneficis¾ de manera que controlar la demanda sí serà un dels seus objectius.
Actualment, les pressions, mediàtiques, judicials, científiques, etc., que rep el metge clínic per a l'aplicació de noves tecnologies son molt altes.
L'increment dels costos dels protocols dificulten la pròpia viabilitat del sistema de cobertura universal i impedeixen el correcte dimensionat dels recursos dedicats a inversions i capital humà.
Contra l'opinió que cal limitar el sistema i ha una porta oberta per millorar la gestió dels recursos, per separar el gra de la palla (que no és poca) i, com no, per augmentar el pressupost destinat a la sanitat que, dit sigui de pas, és notori que no és dels més alts de la Comunitat Europea.
Hem de convenir que, malgrat es corregís el dèficit sanitari, tampoc quedaria molt camp per córrer en el terreny econòmic i per tant no podem esperar que un augment dels recursos solucioni definitivament el creixement sanitari.
Dit això, i sense obviar altres solucions de planificació més global, segurament no ens quedi cap més opció individual, a cadascú dins del seu àmbit d'actuació, que optimitzar els recursos que tenim a la nostra disposició perquè arribin a tot.
En el cas de l'Hospital de Palamós, la demanda al laboratori clínic creix un 5-6% anual, i si a això hi afegim els increments de preus, ens situarem fàcilment al voltant del 8% anual. Ni cal dir que això és molt superior als índexs de creixement del producte interior brut o de l'índex de preus al consum habituals, els quals solen situar-se al voltant del 3% anual (1).
Malgrat el laboratori clínic pugui compensar per vies tecnològiques, de compres i organitzatives, una bona part d'aquest creixement, aquests tipus d'actuacions tenen un sostre evident i no gaire llunyà.
La recerca d'un sistema per contenir, modular, optimitzar, etc. ¾triem el que més ens agradi¾ la demanda al laboratori clínic és un tema que fa temps que tothom es planteja, però ningú sembla haver-hi trobat una bona solució i certament ja comença a ser urgent.
Serveixi, per tant, aquest text per incentivar el debat, que sens dubte necessitarà enriquir-se amb les idees dels professionals de les ciències de laboratori clínic i dels gestors.
Causes del creixement de la demanda
La demanda de serveis al laboratori clínic, creix bàsicament per quatre conceptes diferents:
1. L'augment de la població a què està sotmesa la nostra àrea geogràfica, que podrà ser diferent a altres situacions de Catalunya i afectada per l'increment de la immigració, les segones residències i les eleccions de destinació dels jubilats.
2. L'ús, cada vegada més gran, que es fa de la sanitat per part de la població.
3. El desenvolupament tecnològic, i les noves prestacions que contínuament aporta aquest desenvolupament. Aquest provoca que, a l'igual que la resta de les tecnologies punta, les noves tècniques siguin utilitzades amb una intensitat superior a la demanda global de serveis sanitaris i sovint amb poca optimització.
4. El lideratge d'opinió que tenen sobre nosaltres determinats països amb diferents organitzacions sanitàries. Per exemple Estats Units d'Amèrica exerceix un fort impacte mediàtic sobre els nostres procediments. La seva configuració sanitària basada en el benefici econòmic i el seu entorn ple de reclamacions judicials, fan que es desenvolupin amb molta facilitat protocols inductors al consum o destinats a la revisió d'amplis sectors de la població, que sota el concepte de "previsió", originen grans expectatives de mercat amb característiques molt baixes de risc. Aquestes pràctiques són fàcilment acceptades per nosaltres, però originen un notable increment de l'activitat i accentuen el col·lapse del sistema.
El cost econòmic
Aquest creixement de la demanda porta a una sèrie de problemes de caire econòmic:
1. En el nostre cas, en no tractar-se d'un negoci lucratiu, ha de ser considerat com una despesa necessària per al diagnòstic o seguiment de les malalties. Com a tal despesa ha de ser minimitzada a través del seu ús racional i l'optimització del seu cost.
2. Com que la demanda de "tecnologia punta" augmenta més que el nombre de diagnòstics, ens trobarem fàcilment que també augmenta més que els increments del pressupost, i això originarà un desplaçament de les partides cap a les novetats tecnològiques i a la llarga tindrem sèries dificultats per assumir-ho, cosa que efectivament ja està passant (farmàcia, informàtica, laboratori clínic i diagnòstic per la imatge, tenen tendència a créixer per sobre la mitjana).
3. Com tot procés tecnològic pot abaratir-se amb una gestió correcta de la seva elecció, producció i compra. Això, ja s'està fent en molts centres sanitaris, i alguns estan aconseguint increments anuals "tolerables" per aquesta via. Entenem però, que no es pot confiar eternament en contenir la despesa per via de la producció i la compra, i que es fa cada com més imprescindible crear eines per controlar la demanda pròpiament dita.
Problemes que presenta la contenció de la demanda
1. Per les característiques inherents a les mostres, el laboratori clínic ha de processar quasi d'immediat una gran part de les peticions que li arriben i és difícil preparar estratègies d'emmagatzematge vertaderament útils.
2. Generar llista d'espera, com a mètode de contenció, dubtem molt que sigui un procediment efectiu i que tingui cap efecte dissuasiu pel pacient, ja que ell mateix no és qui origina la petició. A part d'això, presentaria, com a mínim tres problemes diferents: a) els pacients haurien de ser prioritzats en funció de la urgència; b) obligaria a coordinar les consultes amb la llista d'espera; c) un laboratori clínic dissenyat per a un determinat volum de feina difícilment podria eixugar la llista d'espera amb posterioritat.
3. Fiscalitzar el contingut de les peticions i denegar certes anàlisis, podria portar-nos efectivament a un estalvi. Si tinguéssim una actitud enèrgica, en funció del centre sanitari, podríem especular en aconseguir aproximadament un 10% d'estalvi en compres de material i subcontractació. Però és realitzable? Què implicaria?
¾ obligaria a revisar una per una totes les peticions i treure tot el que es cregui convenient;
¾ disminuiria el grau de responsabilitat del metge sobre el diagnòstic;
¾ crearia un notable rebuig professional i seria difícilment defensable enfront una demanda judicial;
¾ caldria que la persona fiscalitzadora tingués un coneixement profund de totes les especialitats mèdiques i de l'historial de cada pacient.
4. Reduir la subcontractació podria aportar, amb optimisme, aproximadament un 10% d'estalvi de la seva despesa. Per fer-ho caldria un reglament intern, amb les excepcions necessàries, que hauria de ser revisat anualment, ja que del contrari podria originar derivacions de pacients.
5. Crear perfils d'anàlisis segons pautes protocolitzades ja s'està fent en la majoria de centres sanitaris públics, i els resultats solen ser bons en tot menys en l'estalvi, ja que sembla que en algun cas fins i tot s'ha produït l'efecte contrari.
6. Utilitzar peticions "manuals" i incrementar el grau de dificultat de l'escriptura és un procediment d'estalvi contrastat, però impedeix, per definició, qualsevol intent d'informatitzar el procés de petició.
7. Els "perfils de desenvolupament progressiu" son arbres de decisió que s'amplien en funció dels resultats de determinades anàlisis, de manera que unes no es faran si prèviament altres no han donat un resultat definit. Malgrat alguns laboratoris han desenvolupat aquesta experiència, sol tractar-se, en general, d'exercicis molt limitats que necessiten de reprocessaments continus de les mostres amb les conseqüents limitacions d'automatització que això comporta. De tota manera es tracta d'un mètode seriós i que cal posar en pràctica sempre que es pugui.
Possibilitats reals
Quin és realment el mètode de contenció de la demanda?
1. Crear un pressupost per cada unitat clínica (servei) de manera que les anàlisis siguin facturades al servei sol·licitant podria ser un bon mètode de contenció. Podrien posar-se objectius, per metges sol·licitants, per diagnòstics, per departaments, etc. Amb aquest sistema el control de la demanda recau sobre el propi sol·licitant, i si les peticions es fan informàticament, el metge sol·licitant pot tenir informació puntual del seu estat de comptes i del cost de cada opció diagnòstica.
2. Definir una llista limitada d'anàlisis per especialitat acordada amb els metges sol·licitants. Un metge sempre podria demanar una anàlisi no inclosa en aquesta llista, però en quedaria constància en un registre ad hoc.
3. Crear un programa informàtic de gestió de resultats vàlids seria un sistema innovador però podria ser una eina molt important d'optimització. Es poden destacar alguns punts del que podria ser un programa d'aquest tipus.
Moltes peticions es dupliquen i encara més anàlisis es demanen quan la mateixa anàlisi ha estat sol·licitada fa poc per un altre metge i el resultat encara és útil. Segons això l'estalvi més important es donaria amb un programa informàtic que permetés que les peticions quedessin contestades amb el conjunt d'anàlisis encara vàlides, més les que s'han de fer de nou. Cada resultat analític tindria un període de validesa. Al fer una nova petició quedaria automàticament contestada amb els resultats que encara estiguessin en període de vigència i en quedarien per obtenir sols la resta.
Així, en molts casos, el metge ja disposaria d'immediat d'una bona part dels resultats i podria decidir si ja en té prou per arribar al diagnòstic, si vol completar-ho amb més anàlisis, o fins i tot si vol fer de nou alguna anàlisi encara vàlida. En aquest darrer cas en quedaria constància en un registre apropiat.
Bibliografia
(1)http://www.ine.es/prensa/ipca_tabla.htm
http:/www.finanzas.com/id6638148/noticias/noticia.htm.
ACCLC >
In vitro veritas >
2005; vol6 > art81.html
Citació recomanada per a aquest document: Prat Cuffí J. Possibilitats de contenció de la demanda als laboratoris clínics dels centres sanitaris públics. In vitro veritas 2005;6: <http://www.acclc.cat/invitroveritas/vol6/art81.html>