ACCLC >
In vitro veritas >
2002; vol3 > art34.html
Recomanacions de l'Acadèmia Nacional de Bioquímica Clínica dels Estats Units d'Amèrica per al diagnòstic i seguiment de les malalties hepàtiques
Patrícia Calzada Lladó
Servei de Bioquímica Clínica
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
L'Hospitalet de Llobregat
1 Introducció
L'Acadèmia Nacional de Bioquímica Clínica dels Estats Units d'Amèrica (NACB) va publicar l'any 2000 una sèrie de recomanacions (1, 2) per al diagnòstic i seguiment de les malalties hepàtiques, que van sorgir del treball conjunt d'un comitè d'experts de la NACB i el Comitè de Guies de Pràctica de l'Associació Americana per l'Estudi de les Malalties Hepàtiques (AASLD). Aquesta associació, amb la finalitat de valorar la qualitat de les recomanacions, a cadascuna li va assignar un número (del I al III) segons la qualitat de l'evidència científica en què es fonamenta i una lletra (B o E) en funció dels beneficis que aquesta recomanació aporta. Les categories que valoren la qualitat de l'evidència científica de les recomanacions es van definir de la forma següent:
- evidència científica obtinguda d'assajos clínics múltiples, aleatoris i controlats, amb el nombre de pacients adequat per obtenir la potència estadística suficient;
- evidència científica obtinguda al menys d'un assaig clínic, aleatori o no, d'estudis analítics de cohorts o de casos controlats, o de metaanàlisis ben dissenyades;
- evidència basada en l'experiència clínica, en estudis descriptius o informes elaborats per comitès d'experts;
Pel que fa a les categories que valoren els beneficis de les recomanacions, la lletra B indica que ajuda al diagnòstic i la lletra E indica que redueix el cost sanitari.
Les magnituds a les que fan referència les recomanacions són les concentracions en el plasma d'aspartat-aminotransferasa, alanina-aminotransferasa, fosfatasa alcalina, g-glutamiltransferasa, bilirubina, bilirubina esterificada, albúmina, amoni, concentracions d'antígens vírics i dels anticossos contra aquests antígens en el plasma, i el temps de coagulació del plasma induïda pel factor tissular.
Encara que aquestes magnituds facin referència al plasma, en el laboratori clínic es mesuren en el plasma o en el sèrum, amb excepció de la concentració d'amoni i del temps de coagulació del plasma induïda pel factor tissular, que només es poden mesurar al plasma.
El present article descriu de forma resumida les principals recomanacions que es van acordar relacionades amb les magnituds biològiques i el seu ús en l'estudi de les malalties hepàtiques.
2 Recomanacions relacionades amb les magnituds biològiques
2.1 Pla¾Alanina-aminotransferasa; c.cat.
La mesura d'aquesta magnitud està indicada per al diagnòstic i seguiment de les hepatitis agudes i cròniques.
Els laboratoris haurien d'utilitzar intervals de referència diferents per homes i dones i realitzar un esforç conjunt per crear intervals de referència específics per a nens i persones de més de 60 anys (II B).
2.2 Pla¾Aspartat-aminotransferasa; c.cat.
La mesura d'aquesta magnitud està indicada per al diagnòstic i seguiment de les hepatopaties relacionades amb l'alcohol.
2.3 Pla¾Fosfatasa alcalina; c.cat.
La mesura d'aquesta magnitud està indicada per al diagnòstic de les hepatitis agudes.
Cal establir intervals de referència diferenciats per edat i sexe en nens i joves (fins els 25 anys) i valors de referència específics per a dones embarassades (II B).
La mesura de la concentració de fosfatasa alcalina òssia en el plasma és necessària només si ni amb la clínica ni les altres dades de laboratori es pot aclarir l'origen hepàtic o ossi d'un increment de la concentració de fosfatasa alcalina en el plasma (II B i II E).
2.4 Pla¾g-Glutamiltransferasa; c.cat.
Degut a la manca d'especificitat, la utilització de la mesura d'aquesta magnitud ha de restringir-se a situacions concretes, com ajudar a la interpretació d'un increment en la concentració de fosfatasa alcalina en el plasma (III B i III E).
Solament per les dones adultes i els nens cal establir intervals de referència per edats (II B).
2.5 Pla¾Bilirubina; c.cat.
La mesura d'aquesta magnitud està indicada per al pronòstic i seguiment de les hepatitis agudes.
Cal usar intervals de referència diferents entre homes i dones, i un interval específic per a nens (III B).
2.6 Pla¾Albúmina; c.massa
La mesura d'aquesta magnitud està indicada per al seguiment de les hepatitis cròniques.
Per als pacients amb hepatopaties, el mètode d'elecció és el del verd de bromocresol (II B).
2.7 Pac¾Coagulació del plasma induïda pel factor tissular; temps ("temps de protrombina")
La mesura d'aquesta magnitud està indicada per al pronòstic i seguiment de les hepatitis agudes i per al seguiment de les hepatitis cròniques.
En pacients amb malalties hepàtiques és preferible expressar el temps de coagulació del plasma induïda pel factor tissular en segons en comptes de calcular la raó normalitzada internacional utilitzada per al control del tractament amb anticoagulants orals, ja que aquesta raó no reflecteix correctament el grau d'alteració de la coagulació (III B), encara que quan s'expressa en segons hi ha l'inconvenient que el valor depèn del reactiu emprat pel laboratori, i per tant no poden comparar-se resultats obtinguts amb reactius diferents.
2.8 Pla¾Amoni; c.subst.
La mesura d'aquesta magnitud només és útil en alguns casos d'encefalopatia d'etiologia incerta (III B).
Per mesurar la concentració d'amoni és preferible la sang arterial a la sang venosa, perquè la concentració en la sang arterial correlaciona millor amb les alteracions en la funció hepàtica i perquè s'eviten falsos increments per l'acció compressora del torniquet (II B).
El plasma ha de separar-se de les cèl·lules abans que passin 15 min de l'extracció, per evitar l'increment en la concentració d'amoni per l'activitat metabòlica dels eritròcits (II B).
2.9 Pla¾Anticossos(IgG + IgM) contra el virus de l'hepatitis A; c.sust.arb. i Pla¾Anticòs(IgM) contra el virus de l'hepatitis A; c.arb.
La NACB recomana la magnitud relacionada amb els anticossos IgG+IgM com la magnitud d'elecció per conèixer l'estat immunològic del pacient i la magnitud relacionada amb l'anticòs IgM per diagnosticar la infecció aguda (I B).
El termini de lliurament dels resultats d'aquestes mesures ha de ser inferior a 48 h per poder aplicar el tractament profilàctic a les persones de l'entorn del malalt (III C i III E).
2.10 Pla¾Antigen de superfície del virus de l'hepatitis B; c.arb.
Indicació: diagnòstic d'una infecció actual.
2.11 Pla¾Anticòs contra l'antigen de superfície del virus de l'hepatitis B; c.subst.arb.
Indicació: diagnòstic d'una infecció anterior.
2.12 Pla¾Anticòs(IgG+IgM) contra el nucli del virus de l'hepatitis B; c.arb.
Indicació: diagnòstic d'una infecció actual o anterior.
2.13 Pla¾Anticòs(IgM) contra el nucli del virus de l'hepatitis B; c.arb.
Quan se sospita una infecció aguda es recomana mesurar aquesta magnitud, perquè anticòs IgM és el primer que es genera i perquè és l'única magnitud indicadora d'infecció durant un breu període de temps en certs malalts (I B).
2.14 Pla¾Antigen e del virus de l'hepatitis B; c.arb.
Indicació: detecció de la replicació activa del virus.
2.15 Pla¾Anticòs contra l'antigen e del virus de l'hepatitis B; c.arb.
Indicació: detecció de l'eliminació de l'antigen e. La permanència en el plasma de l'antigen e generalment s'associa a una major probabilitat de desenvolupar la malaltia crònica (I B).
2.16 Pla¾DNA del virus de l'hepatitis B; c.nom.
Indicació: detecció de la replicació del virus.
En els malalts amb hepatitis crònica, la disminució de les concentracions d'antigen e i de DNA víric en el plasma i l'aparició de l'anticòs contra el nucli del virus de l'hepatitis B indica la millora clínica; totes tres magnituds són útils pel seguiment de la resposta a la teràpia antivírica (I B).
2.17 Pla¾Anticòs contra el virus de l'hepatitis C; c.arb.
La detecció d'anticòs en el plasma serveix pel diagnòstic d'una infecció recent o passada, però no permet distingir entre l'una o l'altra (II B i II E).
2.18 Pla¾RNA del virus de l'hepatitis C; c.nom.
Les infeccions actives cal demostrar-les mitjançant la detecció de RNA del virus de l'hepatitis C (II B i II E).
La mostra més adequada per la detecció de RNA del virus de l'hepatitis C és plasma amb EDTA o citrat (II B), i que els procediments de mesura de la concentració RNA del virus de l'hepatitis C haurien de tenir un valor crític ("límit de detecció") inferior a 106 /L i un límit superior de l'interval de mesura superior a 3,2x109/L pel correcte seguiment dels malalts sotmesos a tractament (II B).
3 Recomanacions sobre l'estudi in vitro de les malalties hepàtiques
3.1 Hepatitis agudes
Diagnòstic
El diagnòstic d'una hepatitis aguda s'estableix quan l'increment de la concentració catalítica d'alanina-aminotransferasa és de més de deu vegades el límit superior de referència i el de la fosfatasa alcalina el supera no més de tres vegades (IIB).
Un cop fet el diagnòstic d'hepatitis aguda, per al diagnòstic etiològic s'han de mesurar les magnituds següents (II B):
- Concentració d'anticòs (IgM) contra el virus de l'hepatitis A
- Concentració d'anticòs (IgM) contra el nucli del virus de l'hepatitis B
- Concentració d'antigen de superfície del virus de l'hepatitis B
- Concentració d'anticòs (IgM) contra el virus de l'hepatitis C
En els malalts amb resultats negatius d'aquestes magnituds víriques i concentracions d'aspartat-aminotransferasa entre 8 i 100 vegades per sobre del límit de referència, s'ha de mesurar la concentració de ferroxidasa ("ceruloplasmina") en el plasma per excloure la malaltia de Wilson i la concentració d'anticòs antinuclear en el plasma per excloure l'hepatitis autoimmune. També pot examinar-se la presència d'altres organismes infecciosos (virus d'Epstein-Barr, citomegalovirus, treponema i toxoplasma), virus de l'hepatitis E (II B).
La mesura de la concentració d'anticòs contra el virus de l'hepatitis D en el plasma només està indicada en malalts amb antigen de superfície del virus de l'hepatitis B en el plasma, evolució clínica atípica i risc elevat d'infecció pel virus D (II B i II E).
Pronòstic
En una hepatitis vírica, una concentració de bilirubina en el plasma superior a 257 mmol/L o un temps de coagulació del plasma induïda pel factor tissular superior en més de 3 s el límit superior de referència és un signe de gravetat, a no ser que hi hagi altres causes que produeixin aquests augments (II B).
En les hepatitis tòxiques per paracetamol el signe més clar de gravetat és un increment del temps de coagulació del plasma induïda pel factor tissular persistent després de quatre dies de la ingestió (II B).
Seguiment
Cal realitzar un seguiment estret dels malalts que presenten un temps de coagulació del plasma induït pel factor tissular de més de 4 s per sobre del límit de referència, una concentració de bilirubina en el plasma >257 mmol/L i aquells que desenvolupen una encefalopatia (II B).
El seguiment dels pacients amb hepatitis B aguda s'ha de fer mitjançant la mesura de la concentració d'antigen de superfície del virus de l'hepatitis B en el plasma durant els primers 6-12 mesos; si els resultats són negatius i els resultats de la mesura de la concentració d'anticòs contra l'antigen de superfície de l'hepatitis B en el plasma són positius, no cal mesurar res més (II E).
El seguiment dels malalts amb hepatitis C aguda s'ha de realitzar durant els següents 1 o 2 anys mitjançant la mesura repetida de la concentració d'alanina-aminotransferasa en el plasma (II B).
3.2 Hepatitis cròniques
En absència de biòpsia hepàtica, l'elevació continuada de la concentració d'alanina-aminotransferasa en el plasma després de 6 mesos d'una hepatitis aguda, o l'elevació en més d'una ocasió per un període de 6 mesos (o menys en pacients amb risc o sospita d'una lesió hepàtica), indica l'existència d'una hepatitis crònica (IIB).
La mesura de la concentració d'alanina-aminotransferasa en el plasma està indicada per al cribratge de l'hepatitis crònica, però només en individus amb una història familiar de malalties genètiques hepàtiques i en els que tenen factors de risc d'infecció vírica; si existeix una història de consum excessiu d'alcohol, cal mesurar també concentració d'aspartat-aminotransferasa en el plasma (II B i II E).
En malalts amb elevat risc de desenvolupar una hepatitis vírica, a més de mesurar la concentració d'alanino-aminotransferasa, s'examinarà la presència de l'antigen de superfície del virus de l'hepatitis B i anticossos contra virus de l'hepatitis C (I B).
La confirmació d'una infecció crònica pel virus de l'hepatitis C en un individu amb anticossos contra virus de l'hepatitis C ha de fer-se mitjançant la demostració de la presència d'RNA del virus; si el resultat és negatiu i la concentració de l'alanina-aminotransferasa en el plasma és elevada, cal repetir la prova (II B).
Un cop fet el diagnòstic d'hepatitis crònica, el diagnòstic etiològic inicial ha d'incloure la mesura de les concentracions de l'antigen de superfície del virus de l'hepatitis B en el plasma, i de la concentració d'anticòs contra virus de l'hepatitis C en el plasma. Un resultat positiu d'anticòs contra el virus de l'hepatitis C requereix la confirmació mitjançant l'estudi qualitatiu de l'RNA víric (II B i II E).
Si es dona un increment continuat de la concentració d'alanino-aminotransferasa en el plasma cal examinar les propietats biològiques següents, en aquest ordre de prioritat (II B ):
- concentració d'anticòs antinuclear en el plasma (malalties autoimmunes),
- concentració de ferro en el plasma i saturació de la transferrina en el plasma (hemocromatosi),
- concentració de ferroxidasa ("ceruloplasmina") en el plasma (en pacients <40 anys) (malaltia de Wilson),
- fenotip d'a-1-antitripsina (deficiència).
Seguiment
En l'hepatitis B crònica, el seguiment del tractament s'ha de realitzar amb les concentracions de DNA, antigen de superfície i antigen e del virus de l'hepatitis B en el plasma.
En l'hepatitis C crònica, el seguiment del tractament s'ha de realitzar amb les concentracions d'alanino-aminotransferasa i d'RNA víric en el plasma (II B i II E). Seguint les recomanacions de l'Associació Europea per l'Estudi del Fetge, degut als efectes secundaris dels fàrmacs emprats en la teràpia de l'hepatitis C, convé mesurar les concentracions d'eritròcits, leucòcits i plaquetes en la sang i les concentracions de tirotropina i d'alanino-aminotransferasa en el plasma amb una freqüència determinada (III B).
3.3 Cirrosi
Les magnituds indicades per seguir l'evolució cap a la cirrosi són: el quocient de les concentracions d'aspartat-aminotransferasa i d'alanina-aminotransferasa en el plasma, la concentració d'albúmina en el plasma, el temps de coagulació del plasma induïda pel factor tissular i la concentració de plaquetes en la sang. La mesura d'aquestes magnituds ha de realitzar-se cada 3-6 mesos en pacients amb hepatitis crònica (III B).
3.4 Carcinoma hepàtic primari
El cribratge del carcinoma hepàtic primari ha de restringir-se a pacients amb hepatitis crònica greu o cirrosi causada per alcohol, virus de l'hepatitis B, virus de l'hepatitis C o hemocromatosi (III B i III E). Per aquest cribratge, es mesura la concentració d'a-fetoproteïna en el plasma amb una freqüència no inferior a sis mesos (II B).
4 Bibliografia
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch D, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46:2027-49.
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch D, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommandations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000;46:2050-68.
ACCLC >
In vitro veritas >
2002; vol3 > art34.html
Citació recomanada per a aquest document:
Calzada Lladó P. Recomanacions de l'Acadèmia Nacional de Bioquímica Clínica dels Estats Units d'Amèrica per al diagnòstic i seguiment de les malalties hepàtiques. In vitro veritas 2002;3:<http://www.acclc.cat/invitroveritas/vol3/art34.html>