ACCLC, L'activitat clínica dins del laboratori clínic

ACCLC > In vitro veritas > 2001; volum 2 > art30.html

L'activitat clínica dins del laboratori clínic

X. Fuentes Arderiu
M.J. Castiñeiras Lacambra
Servei de Bioquímica Clínica
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
L'Hospitalet de Llobregat

Les activitats assistencials del laboratori clínic tenen quatre vessants clarament diferenciades alhora que indissociables: analítica (incloent-hi la preanalítica i la postanalítica), qualitològica, semiològica i de gestió.

Les activitats analítiques no es qüestionen, ni s'han qüestionat en els últims anys; es pot dir que des de l'inici de les ciències de laboratori clínic no han estat qüestionades, potser perquè són l'essència de la professió.

Les activitats qualitològiques i de gestió, encara que criticades inicialment, actualment tampoc es qüestionen; ans al contrari, estan en ple auge, com ho demostren l'interès creixent pels processos de certificació i acreditació, d'una banda, i l'èxit de les activitats col·lectives relacionades amb la direcció i administració dels laboratoris clínics, de l'altra.

En canvi, alguns facultatius del laboratori clínic declaren que no estan d'acord amb el que està passant amb les activitats semiològiques, també anomenades activitats clíniques. Abans de concretar en què estan en desacord, revisem quines són les activitats semiològiques pròpies dels facultatius del laboratori clínic. Les activitats semiològiques que practiquem, o hauríem de practicar, els facultatius del laboratori clínic es poden dividir, segons la seva freqüència, en quotidianes i esporàdiques. Les principals activitats semiològiques quotidianes són:

atendre les consultes dels metges sol·licitants sobre la interpretació de resultats,
contactar amb els metges sol·licitants per comunicar un resultat alarmant,
contactar amb els metges sol·licitants per tal d'aconseguir alguna informació addicional sobre el pacient,
contactar amb el metges sol·licitants per proposar mesures addicionals (només en el cas que no hi hagi un protocol establert sobre aquest assumpte),
afegir un breu comentari interpretatiu a l'informe de laboratori clínic, ja sigui singular o preestablert;

mentre que les principals activitats semiològiques esporàdiques són:

establir els límits de referència fisiològics i revisar periòdicament la seva idoneïtat,
establir la significació dels canvis dels valors de les magnituds biològiques,
establir, conjuntament amb els metges sol·licitants, valors discriminants,
establir, conjuntament amb els metges sol·licitants, protocols d'examen de laboratori,
avaluar, conjuntament amb els metges sol·licitants, les característiques semiològiques de les propietats biològiques,
avaluar, conjuntament amb els metges sol·licitants, les repercussions dels resultats subministrats pel laboratori clínic sobre les decisions clíniques,
col·laborar amb els metges sol·licitants en l'establiment de valors alarmants.
realitzar seminaris, sessions, publicacions, etc., dedicats a millorar els coneixements dels metges sol·licitants sobre la teoria dels valors de referència, la teoria semiològica, la variabilitat de les magnituds biològiques, etc.

Alguns col·legues creuen que el futur de la nostra professió, o millor dit, la supervivència dels facultatius del laboratori clínic, passa per la potenciació de les activitats "clíniques", especialment la inclusió de comentaris interpretatius als informes de laboratori. Els que opinen això sovint diuen, emprant un llenguatge estremidor i apocalíptic, que si no augmentem els comentaris interpretatius en els informes de laboratori clínic, els facultatius del laboratori clínic desapareixerem progressivament, ja què per als aspectes analítics n'hi ha prou amb graduats amb titulacions inferiors a les de llicenciat. Malgrat això, és molt difícil trobar laboratoris clínics —tret d'alguns de molt especialitzats— on els informes de laboratori clínic que requereixin comentaris interpretatius, ja siguin singulars o preestablerts, signifiquin una fracció important de tots els informes que emet el laboratori. Dit d'altra manera, la major part d'informes de laboratori clínic, pel seu contingut i pels coneixements dels metges sol·licitants, no requereixen comentaris interpretatius.

Quan es parla amb representants de laboratoris clínics i es fa que considerin la realitat quotidiana, reconeixen que, en general, les activitats semiològiques es practiquen d'acord amb les possibilitats de cada laboratori i que són molt pocs els informes de laboratori clínic que requereixen un comentari interpretatiu. També reconeixen que una part dels pocs comentaris que realment són necessaris els podrien fer —potser en alguns casos millor que els facultatius— els sistemes informàtics. Resumint, una part molt important dels informes de laboratori clínic estan sol·licitats amb un coneixement prou clar d'allò que es demana i de com interpretar-ho, per la qual cosa, l'activitat relacionada amb els comentaris interpretatius inclosos als informes de laboratori clínic és baixa, sense que això vulgui dir que sigui baixa perquè els facultatius no fan el que haurien de fer, sinó que és baixa per se, perquè no en cal més!

Paradoxalment, però, els col·legues que preconitzen que el futur dels facultatius del laboratori clínic depèn de la potenciació de les activitats "clíniques" sovint obliden les activitats "clíniques" més bàsiques que afecten a tots els resultats dels pacients: l'establiment de valors de referència apropiats i l'establiment de criteris objectius sobre la significació dels canvis. Aquestes activitats que afecten tots els resultats dels pacients —no només als d'una minsa minoria— són les que requereixen més atenció i dedicació d'esforços.

Tornant als comentaris interpretatius, creiem que no ens ha de preocupar fer-ne més o menys, sinó la qualitat dels que realment són necessaris, com ho ha fet recentment el Reial Col·legi d'Anatomopatòlegs del Regne Unit al publicar una guia per ajudar a la redacció de comentaris interpretatius en els informes de laboratori clínic de bioquímica clínica (1). Referent a la qualitat dels comentaris interpretatius, l'any 1999 es va publicar un treball sobre la variabilitat dels comentaris interpretatius en bioquímica clínica que posa en evidència la gran diversitat de comentaris interpretatius que els col·legues britànics fan dels mateixos resultats de laboratori (2). L'Associació de Bioquímics Clínics britànica ho ha trobat tan greu que ha iniciat un programa d'avaluació externa de la qualitat dels comentaris interpretatius (3).

Molts dels defensors de l'augment de l'activitat "clínica" diuen que ens haurien de semblar als radiòlegs, què fan comentaris interpretatius de les imatges. Qui diu això no recorda que la major part de les radiografies que es fan no requereixen comentaris interpretatius: els traumatòlegs identifiquen perfectament una costella trencada, per exemple! És veritat, però, que les imatges produïdes per algunes tècniques més complicades, com ara la tomografia axial informatitzada, requereixen comentaris interpretatius del radiòleg; això, però, canvia a mesura que l'avenç tecnològic simplifica i fa més entenedores aquestes imatges. Dins de les ciències de laboratori clínic què podria ser l'equivalent a la tomografia axial informatitzada pel que fa a la dificultat interpretativa? Els pocs exemples que trobarem corresponen a exàmens de laboratori molt poc freqüents. I el conjunt de tots els exàmens poc freqüents continua sent prou poc freqüent com per generalitzar la necessitat d'augmentar els comentaris interpretatius als informes de laboratori clínic.

Quina és, doncs, aquesta activitat interpretativa que a la nostra professió hauríem de fer i no fem? Seria realment sorprenent que estiguéssim ometent una activitat que els metges necessiten de nosaltres i no ens la reclamen! En el cas de la tomografia axial informatitzada està ben clar què passaria si els radiòlegs no enviessin informes amb comentaris interpretatius: els metges sol·licitants els reclamarien enèrgicament.

Com ja hem apuntat, aquesta reivindicació és un moviment que ha aparegut al prendre consciència que, degut al progrés tecnològic, faran falta cada dia menys facultatius per a les activitats assistencials quotidianes. Però hem de pensar que no perquè tinguem aquest neguit la sortida trobada ha de ser necessàriament assenyada. Podríem caure en l'error d'equivocar-nos en la definició de la nostra professió. És necessari que les consideracions científiques i epistemològiques siguin intenses per tal d'evitar el perill que els neguits laborals i corporatius distorsionin la realitat actual de la nostra professió. Professió que, gràcies als avenços de la biologia molecular, la informàtica i la robòtica, mai com ara havia gaudit de tant bona salut per poder contribuir a la salut dels pacients.

Bibliografia

1. Reial Col·legi d'Anatomopatòlegs del Regne Unit. Guia per a la provisió de comentaris interpretatius en els informes de bioquímica clínica. In vitro veritas 2000;1:<http://www.acclc.cat/invitroveritas/vol1/art3.html>

2. Challand GS. Assessing the quality of comments on reports:a retrospective study. Ann Clin Biochem 1999;36:316-22.

3. United Kingdom National External Quality Assessment Schemes. Preliminari guide for the new pilot UK NEQAS for interpretative comments in clinical chemistry. <http://www.ukneqas.org.uk/comchlp.htm>[Consulta: 2001-05-09]

ACCLC > In vitro veritas > 2001; volum 2 > art30.html

Citació recomanada per a aquest document: Fuentes Arderiu X, Castiñeiras Lacambra MJ. L'activitat clínica dins del laboratori clínic. In vitro veritas 2001;2:<http://www.acclc.cat/invitroveritas/vol2/art30.html>