ACCLC >
In vitro veritas >
2010; volum 11 > art120.html
El consens al laboratori clínic
Aurora Blanco Font
Laboratori Clínic
Hospital de Bellvitge
l'Hospitalet de Llobregat
L'evolució del discurs del pensament dins l'àmbit de les ciències de la salut ha portat, des d'una posició on l'activitat era contemplada com "una ciència i un art", on hi havia primacia d'una "llibertat de càtedra" que, de vegades, transcendia l'activitat docent per ser aplicada també a l'àmbit assistencial, a una posició on s'accepta tàcitament que, si hi ha una opció millor que les altres, aquesta ha de ser la que s'apliqui de forma sistemàtica a la major part possible dels pacients.
Fruit d'aquest raonament apareixen cada vegada més sovint al nostre entorn protocols, guies clíniques, algorismes de decisió, etc.
El laboratori clínic, per la pròpia naturalesa de la seva activitat, no té la interacció "individual" amb el pacient que facilita que cada facultatiu pugui fer-se responsable d'un conjunt de petites decisions preses en relació amb cada acte assistencial davant un pacient individual. Per exemple, davant un acte quirúrgic, en cada cas pot decidir utilitzar un procediment o un altre, una via d'abordatge o una altra, un tipus de sutura o un altre, la col·locació d'un drenatge o dos, més amunt o més avall, etc., i així fins a una munió de petits actes diferents. En aquests casos, fins i tot les decisions que es prenen col·lectivament, per exemple, al si de les sessions clíniques, es fan per a cada determinat pacient en una situació determinada.
Al laboratori clínic, per contra, tot i que les decisions de més pes són difícilment estandarditzables: canviar un analitzador, un proveïdor, etc., les decisions quotidianes és força probable que estiguin sistematitzades: acceptar o no una sèrie analítica, realitzar uns manteniments, un calibratge, validar un resultat, afegir o desestimar una nova anàlisi a les sol·licitades...
Per això, el laboratori és, possiblement, una de les organitzacions dins l'àmbit de les ciències de la salut on la presa de decisions col·lectives, que estableixin activitats estandarditzades, es té més present com una activitat habitual.
Tanmateix, si hem dit que s'accepta tàcitament que s'ha d'aplicar de forma sistemàtica l'opció millor, no és fàcil assumir també d'una manera tàcita quina és la forma de triar aquesta opció que entenem com a "millor".
En aspectes concrets, hi ha algunes decisions tècniques que no són refutables: l'evidència científica demostra que hi ha per exemple, una determinada velocitat per a centrifugar uns tubs, una estabilitat concreta per a un component en una mostra, un valor semiològic específic del resultat d'una anàlisi, etc.
En aspectes més generals, hi ha recomanacions d'experts, de societats científiques, de grups de treball, etc.
La qüestió no és tant decidir quina és l'opció "millor", sinó com triem aquesta: ha de prevaler el judici professional individual davant les recomanacions dels experts?; sembla una situació no massa probable, però no ho és tant quan pensem en termes de, per exemple, continuar realitzant una anàlisi que les recomanacions qualifiquen d'obsoleta, però de la qual hi ha una demanda per part dels clínics sol·licitants; o, per exemple, utilitzar unes unitats de mesura per a expressar els resultats d'una certa anàlisi perquè les inferències terapèutiques estan establertes sobre unitats no SI, mantenir una nomenclatura no adient per facilitar les tasques administratives, etc.
Considerant això, la situació s'agreuja quan no hi ha recomanacions establertes o criteris tècnics no discutibles, i el judici professional és l'eina més important de què es disposa.
En tots dos casos ¾és a dir, quan hi ha una "millor opció", per adherir-se a ella, i quan aquesta no hi és, per seleccionar-ne una¾, és necessari prendre decisions sobre què fer.
Però, què entenem per una decisió?. Doncs, el diccionari ens diu que decidir és "portar a una conclusió definitiva", o "prendre el partit definitiu de fer quelcom", o sigui, poder concloure ("arribar a la solució definitiva d'alguna cosa") per una decisió, un acord, un pacte, un judici, o com a conseqüència d'unes determinades premisses. Tot i això, semblaria desitjable que la presa de decisions estigués més orientada a "triar l'opció millor" que no pas a concloure o tancar un tema.
Aquest procés de decisió pel qual, davant una situació (determinada per l'organització i el seu entorn), es realitza una acció, es pot dividir en múltiples etapes que han estat estudiades profundament en el món de l'administració i la gestió. Segons alguns autors, la qualitat d'aquestes etapes determinaria la probabilitat de la presa de decisions "bones".
Dins l'àmbit del laboratori clínic, com qualsevol altra organització, s'hauria de poder fer les dues coses alhora: seleccionar l'"opció millor" i "concloure temes".
Qui decideix?
Tot i que el procés de la presa de decisions està present en qualsevol activitat d'una organització, és inherent als càrrecs de comandament, fins el punt que en alguns models s'equipara "direcció" amb "decisió" (1). Així doncs, és la direcció del laboratori qui ha d'aconseguir ¾o facilitar les eines necessàries per assolir¾ la presa de bones decisions. Però, per poder fer això, aquesta direcció hauria de ser qui decidís si l'administració del laboratori es realitza a través del control o del compromís, si les decisions són individuals o d'equip, si es prenen de forma autocràtica o participativa.
Els actuals models de direcció passen per una presa de decisions més aviat participativa amb la resta de membres de l'equip, podent ser aquesta participació exercida a través de la majoria o del consens.
En aquest darrer supòsit, entenem com a consens "una proposta prou acceptable perquè tots els membres la puguin recolzar" (2), i com a direcció per consens "un estil de comandament [que es practica en el Servei Nacional de Salut (National Health Service)], en el qual grups multidisciplinars de comandament prenen decisions basades en la discussió i l'acord mutu i el compromís cap als resultats" (3).
Què decideix?
Deixant, doncs, de banda les direccions autocràtiques ¾i ja dintre de la direcció participativa¾, poden adoptar-se diferents models, en funció de sobre quins aspectes de la gestió es facilita la participació dels membres de l'organització:
- El model de management tradicional, a on s'estableix què s'ha de fer, com organitzar el treball, quines són les tasques a realitzar, supervisant-les en la seva execució, i
- L'empowerment modern, que estableix què s'ha d'assolir, quines són les eines que es disposa i quins els objectius, supervisant-los en quant als seus resultats (2, 4).
En qualsevol cas, sigui quin sigui el model, tant l'establiment d'objectius com de tasques, aquests poden fixar-se mitjançant el consens o no, és dir no es tracta tant del model de gestió, com del model ¾de nou¾ de presa de decisions.
El nivell a on això s'aplica pot dependre del tipus de decisions (estratègiques, operatives, tècniques, globals, etc.) requerint cadascuna nivells d'informació i de responsabilitat diferents, de manera que les decisions de més alt rang es prenen per l'alta direcció i, les de més baix, pels comandaments intermedis.
També pot dependre del tipus de matèria sobre el que s'aplica la decisió, per exemple, sobre el treball de rutina, la resolució de problemes o les propostes de millora.
Quan decideix?
En un laboratori de titularitat privada, l'establiment d'un model de lideratge participatiu i dels aspectes sobre els què es vol implantar aquest estarien condicionats per les decisions preses per la màxima autoritat (per exemple, el Comitè de Direcció); però, en un laboratori immers en el si d'una estructura sanitària de molta més envergadura, com ara les de titularitat pública o mixta, el tipus de lideratge a implantar ens vindrà donat: s'establiran objectius individuals o col·lectius en lloc de tasques, es mesuraran els resultats, les despeses, i tot allò que estigui establert per a l'empresa pública. La capacitat de maniobra per part de la direcció del laboratori serà petita ¾perquè objectius, mesures, despeses, i en general totes les dades utilitzades per a la gestió hauran de ser comuns per als diferents centres¾, com tampoc tindrà aquesta direcció del laboratori massa capacitat de maniobra per a establir un sistema de premis o càstigs que afavoreixin la implantació d'un projecte particular.
Això vol dir que no es pot aplicar el consens a la presa de decisions dins l'àmbit dels laboratoris públics? Bé, es pot utilitzar de vàries maneres:
- Per a establir acords entre tots els membres d'un col·lectiu implicat en una determinada tasca, que tinguin un nivell de comandament assemblat.
- Per a aconseguir que el personal subordinat jeràrquicament faci un seguit d'accions orientades a un fi (consensuat o imposat per l'alta direcció), quan aquesta subordinació jeràrquica no implica un sistema de "premis" ni "càstigs" que puguin ser administrats o imposats per la cadena jeràrquica.
- Per a implantar decisions que, des del punt de vista de gestió, serien necessàries o positives, però hi ha un recolzament corporatiu potent en la seva contra.
Com decideix?
La presa de decisions es pot fer en funció de l'experiència, la intuïció, el sentit comú, el costum, però, en el si d'una organització que es basa en els coneixements de tots els seus membres en relació amb tots aquests aspectes, les decisions es prenen per consens.
Això suposa que la direcció ha d'haver adaptat el seu estil de gestió o de comandament cap a la participació; o sigui, comporta que hagi assolit un seguit de característiques i de posicionaments sobre el propi comandament. En aquest sentit, hi ha moltes capacitats o aspectes que poden autoavaluar-se, per part de la pròpia direcció, per conèixer fins a quin punt el seu estil de gestió és procliu al consens. Algunes d'elles són (4):
- no revisió sempre del treball que s'ha delegat,
- proposta per part de qui ha comès un error de les solucions alternatives,
- valoració dels punts forts de les persones, estimulant a oblidar les seves febleses sense amagar-les,
- delegació no únicament de les tasques sense importància,
- potencialitat de ser influïts no només per les persones que consideren superiors,
- capacitat de comunicació,
- capacitat de treball en equip,
- capacitat de motivar, involucrar, escoltar, potenciar,
- capacitat de planificar, avaluar i orientar.
A més, s'ha de considerar també la dinàmica de funcionament de l'organització: la decisió per consens implica temps. Molt de temps, perquè implica a moltes persones durant força estona. La presa de decisions consensuades comporta, d'una banda, la difusió (i l'estudi i comprensió) de la informació rellevant per al tema a debatre, i d'altra banda, implica la persuasió de les persones que sostenen una opinió contrària o dispar cap a la "opinió mitjana" del col·lectiu. També obliga a la necessitat del pacte o de la cessió de determinats arguments per bé del col·lectiu, de manera que la tendència a transigir fa que les decisions es fonamentin més en "arranjaments" entre tendències que no en raons veritables.
Un altre aspecte no desitjable és que aquesta "opinió mitjana" s'aproparà més a la posició de qui pugui argumentar millor o de que tingui eines per exercir la capacitat de "veto" real sobre la tasca o tema a consensuar.
D'altra banda, si bé la direcció participativa pretén aprofitar l'experiència i els coneixements de tot el grup, no sempre això és possible. Pot ser que les persones amb més coneixements d'un determinat tema no siguin les més participatives, o no disposin d'interès, o hagin esmorteït la seva capacitat de diàleg a conseqüència d'experiències prèvies.
Tot i els aspectes negatius que s'acaben de senyalar, en general, sembla menys probable que el grup de persones "descontentes" amb l'opinió del col·lectiu ¾i que arriba a compromisos no desitjats¾ constitueixi un reducte no implicat en el si d'una organització que prengui decisions per consens, que en una que les prengui per majoria.
Un aspecte també no negatiu, però que es situaria a l'extrem oposat, és allò que les teories de gestió administrativa anomenen "pensament de grup", segons el qual, el col·lectiu pot arribar a una decisió conjunta que no sustentarien cap dels seus membres de forma individual i que no està representant l'opinió del grup.
També és possible que, dins el col·lectiu, no totes les persones orientin les opinions en el sentit de com arribar a una decisió que beneficiï a l'organització, sinó que les valorin en funció de com afectarà aquesta futura decisió a la seva feina o a la seva quota de poder o d'autonomia. És molt difícil orientar l'opinió envers al benefici del conjunt, i l'orientació envers el benefici individual allarga i alenteix molt la presa de decisions.
La pèrdua de temps i energia en decisions tangencials també fa que el grup desviï l'atenció i l'interès dels temes importants, especialment quan no hi ha una iniciativa o autoritat clares.
La via per a la millora d'alguns d'aquests aspectes és la potenciació de la confiança, tant en el fet que el benefici comú comportarà el benefici individual, com a la confiança en els propis companys. Veiem un exemple relacionat amb això: si es detecta la mancança d'una dada la disponibilitat de la qual és necessària per acabar de perfilar les opinions, quan hi ha un líder en qui el col·lectiu confia, l'organització pot delegar en aquest l'esbrinament i també la conclusió del tema; en cas contrari, comporta la necessitat d'adquirir aquesta dada i tornar a debatre de nou els aspectes rellevants del problema en funció d'aquesta. Pot ser que, en una fase posterior de maduresa de l'organització, el líder pot arribar a conèixer l'opinió consensual del seu equip, sense necessitat de debatre llargament; i aquest, per la seva banda, pot delegar en el líder la presa de decisions, especialment les quotidianes de menor importància, o les similars a decisions ja preses pel grup en el passat. Tanmateix, es tracta d'un equilibri precari que requereix de confiança mútua.
Per últim, Brady, president d'una consultora de gestió hospitalària internacional, recull alguns paranys de les decisió per consens (5):
- el procés de decisió es torna polític en lloc de tècnic i el seu ritme i resultat està controlat pel participant menys flexible i més obstinat,
- la gestió està esbiaixada cap a la inacció; per bloquejar qualsevol acció només cal impedir el consens,
- l'objectiu es transforma en identificar la solució menys "ofensiva" en lloc de la més útil organitzativament, deteriorant-se la qualitat de la decisió,
- quan el consens substitueix a la funció executiva en una organització jerarquitzada, la responsabilitat es dilueix.
Tanmateix, l'autor considera que la direcció per consens pot ser útil en grups amb habilitats, visió organitzativa, jerarquia i responsabilitat sobre el resultat similars entre els seus membres.
Comitès?
A més de l'estructura jeràrquica convencional de qualsevol organització, també sovint es creen estructures transversals que permeten la transmissió de la informació i la realització de determinades activitats. Dintre d'aquestes, alguns dels elements organitzatius bàsics definits clàssicament són els següents:
- Serveis o departaments: en el sentit d'empresa, es refereix a unitats resultants de la centralització d'activitats que tenen el seu origen en d'altres departaments, però que s'agrupen per millorar la seva eficiència i control: personal, compres, estadística, manteniment... En el cas del laboratori clínic, gestió qualitològica, control de la qualitat, suport assistencial, informàtica;
- Staff o assessories: es refereix a unitats que proporcionen assessorament o consells d'experts a la resta de departaments, però no tenen poder executiu: serveis jurídics, col·legis. En el cas del laboratori, un equivalent serien les recomanacions de determinades associacions o entitats de caire no obligatori;
- Comitès (comissions, consells, juntes, equips, grups de treball i similars): donat que aquesta és una estructura habitual a l'àmbit de treball del laboratori clínic, ens centrarem en ella una mica més.
L'activitat dels comitès reuneix la major part de les avantatges de la decisió per consens:
- aprofita la sinergia del grup derivada de la discussió raonada i la deliberació,
- millora la motivació i la percepció de ser escoltat, perquè permet la participació,
- facilita la coordinació d'activitats complexes i diferents,
- genera més compromís,
- facilita la difusió de la informació,
- evita excessos d'autoritat,
- evita sobrecàrregues de responsabilitat,
- permet la posposició de les decisions,
- implica la formació en el camí del diàleg i la participació.
Els laboratoris, com d'altres organitzacions, poden organitzar un o més comitès, estables o no, i de reunions programades o no, consultius o executius, que constituiran l'espai conceptual per a la presa de decisions consensuades si aquest és el model que es decideix implantar.
Tanmateix, les recomanacions per a comitès de funcionament òptim diuen que han de ser "reduïts (de 3 a 5 membres), amb persones ben seleccionades quant a la seva autoritat i competència, per tractar assumptes importants i ben delimitats, sota la direcció d'un president competent, amb reunions programades de les que s'estengui acta i un calendari estricte que complir. Només així es podrà aconseguir que l'ús dels comitès sigui efectiu i econòmic" (1).
També s'ha de recordar que, si l'objecte és el consens en sí mateix, utilitzant en les empreses fins i tot els mecanismes de gestió facilitadors d'aquest durant les reunions, es pot arribar a finals no desitjats. Així doncs, recordem que l'objecte és "arribar a la millor decisió amb el major convenciment" (6).
Fins a on decideix?
Hem vist que la decisió per consens s'ha d'inserir en un marc de direcció determinat, que estigui orientat a la participació i la implicació dels membres del col·lectiu, i que reuneixi un seguit de característiques.
Tanmateix, això no comporta que els membres del grup siguin receptius a la presa de responsabilitats i a la revisió de les seves tasques i actituds només pel fet que la direcció orienti la seva interacció cap a la participació i la implicació. Els membres del grup poden no sentir-se prou qualificats per valorar els problemes plantejats (o per revisar les seves tasques) o, simplement, no voler assumir la responsabilitat que aquesta implicació suposa.
El grup que intenta prendre decisions de consens ha de poder confiar que el cap o responsable de l'organització està delegant l'autoritat, però que no està delegant la responsabilitat (5). És desitjable que això ho tingui clar tot el grup, començant pel comandament, i que sigui un aspecte concretat i no intuït. En cas contrari, la implicació i la participació no es potencien de forma adient.
També ha de confiar que el consens permetrà a la direcció conèixer, ponderar i seleccionar la millor opció, incorporant després els seus col·laboradors al projecte desitjat, mitjançant l'explicació i justificació de la decisió presa, però no assumirà l'opinió majoritària independentment de quina sigui aquesta, ni se subordinarà al consens, per molt que desitgi i valori aquest (8), entenent que no totes les opinions han de tenir el mateix pes i que l'interès de l'organització pot no coincidir amb la suma dels interessos dels seus departaments (5).
Quan el consens s'utilitza per la fixació d'objectius en un grup, incloent els que puguin establir-se en un laboratori, és habitual que pugui haver un seguit d'objectius de l'organització que vinguin donats pels màxims responsables d'aquesta, i on la capacitat participativa és mínima, però que coexisteixin i es sumin als objectius acordats per decisió mitjançant consens, on es potenciarà aquesta voluntat participativa.
Conclusió
La presa de decisions per consens funciona bé sempre que s'utilitzi en grups on l'objectiu és la cooperació per sobre de la competitivitat, on la cohesió de grup permeti el desenvolupament de la confiança, l'aprenentatge i la participació, i que estigui recolzada per una direcció implicada i que mantingui la responsabilitat sobre les decisions preses.
Bibliografia
- Aguirre A, Castillo AM, Tous D. Administración de organizaciones: fundamentos y aplicaciones. 2a ed. Madrid: Ediciones Pirámide; 2002.
- Department of Nursing, Mayo Clinical Center, Educational and Professional Development Section. Consensus management. Community engagement. <http://www.health.state.mn.us/communityeng/groups/consensus.html>. [Consulta: 2010-07-08].
- Consensus management. Dictionary of Nursing. Encyclopedia.com. <http://www.encyclopedia.com>. [Consulta: 2010-06-21].
- Wilson T. Manual del Empowerment: cómo conseguir lo mejor de sus colaboradores. Barcelona: Ediciones Gestión 2000, Planeta DeAgostini Profesional y Formación, SL; 2004.
- Brady, F. Consensus Management Consequences. EzineArticles. <http://ezinearticles.com/?Consensus-Management-Consequences&id=542313>. [Consulta: 2010-07-08].
- Enebral, J. Decisiones por consenso. <http://www.navactiva.com/es/documentación/decisiones-por-consenso_17807>. [Consulta: 2010-07-08].
Citació recomanada per a aquest document:
Blanco Font A. El consens al laboratori clínic. In vitro veritas 2010;11: <http://www.acclc.cat/invitroveritas/vol11/art120.html>